Dostawa tlenu medycznego 4-8/TL/3/14
Uwaga !!! Uszczegółowienie przedmiotu zamówienia.
Dostawa wiązek butlowych ze sprężonym tlenem medycznym (wiązka – 12 butli
o pojemności 50 l/200 bar połączonych w 3 rzędach po 4 butle) – 10 sz. x 12 miesięcy = 120 wiązek rocznie.
OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU
na Sukcesywną dostawę sprężonego tlenu medycznego w wiązkach butlowych i butlach wraz z dzierżawą i transportem na okres 12 miesięcy.
Zamawiający: Szpital Specjalistyczny w Chorzowie, ul. Zjednoczenia 10, 41-500 Chorzów
Osoby upoważnione do kontaktów z Wykonawcami:
Elżbieta Gorgol tel./fax 32 34-63-652
Adam Kijek tel. 32 34-63-651
Tryb zamówienia: uproszczone pozaustawowe zgodnie z art.4pkt 8 ustawy Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. z 2013r., poz 907 z późn. zm. – zapytanie ofertowe
Adres strony internetowej, na której zamieszczone jest Zaproszenie do składania ofert: www.szpitalspecjalistycznywchorzowie.pl
Przedmiot oraz wielkość lub zakres zamówienia, z podaniem informacji o możliwości składania ofert częściowych:
Sukcesywna dostawa sprężonego tlenu medycznego w wiązkach butlowych i butlach wraz z dzierżawą i transportem.
Wspólny Słownik Zamówień: 24111900-4 – Tlen
poniżej 30 000 EURO
Zamawiający nie dopuszcza składania ofert częściowych.
Informacja o możliwości złożenia oferty wariantowej: Zamawiający nie dopuszcza składania ofert wariantowych.
Termin wykonania zamówienia: 12 miesięcy od daty udzielenia zamówienia
Warunki udziału w postępowaniu oraz opis sposobu dokonywania oceny spełniania tych warunków:
W postępowaniu mogą wziąć udział wykonawcy spełniający warunki i wymagania określone w art. 22 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907, z późn. zm.) oraz w Zaproszeniu do składania ofert
Wadium: w postępowaniu nie przewiduje się wnoszenia wadium
Kryteria oceny ofert i ich znaczenie:
|
Nr |
Kryterium |
Waga |
|
1 |
Cena (koszt) |
100% |
Miejsce i termin składania ofert: oferty należy składać siedzibie Zamawiającego, Sekretariat do dnia 2014-07-17 do godz. 10:00.
Termin związania ofertą: 30 dni
Przed wszczęciem postępowania zastosowano dialog techniczny: nie
Informacja o zamiarze zawarcia umowy ramowej: nie dotyczy
Informacja o zamiarze ustanowienia dynamicznego systemu zakupów wraz z adresem strony internetowej, na której będą zamieszczone dodatkowe informacje dotyczące dynamicznego systemu zakupów: nie dotyczy
Informacja o przewidywanym wyborze najkorzystniejszej oferty z zastosowaniem aukcji elektronicznej wraz z adresem strony internetowej, na której będzie prowadzona aukcja elektroniczna: w postępowaniu nie jest przewidziany wybór najkorzystniejszej oferty z zastosowaniem aukcji elektronicznej
Informacja o przewidywanych zamówieniach uzupełniających, o których mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 i 7 lub art. 134 ust. 6 pkt 3 i 4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907, z późn. zm.), jeżeli zamawiający przewiduje udzielenie takich zamówień: Zamawiający nie przewiduje udzielenia zamówień uzupełniających.
Chorzów dnia: 2014-07-09
Szpital Specjalistyczny w Chorzowie
ul. Zjednoczenia 10
41-500 Chorzów
szpital_spec_dzp@poczta.onet.pl
tel./fax 32- 34-63-652
www.szpitalspecjalistycznywchorzowie.pl
Znak sprawy: 4-8/ TL/3/14 Chorzów, 09.07.2014r.
Zaproszenie do składania ofert
Zapraszamy Państwa Firmę do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie zapytania ofertowego na: Sukcesywną dostawę sprężonego tlenu medycznego w wiązkach butlowych i butlach wraz z dzierżawą i transportem na okres 12 miesięcy.
I. Opis przedmiotu zamówienia
Sukcesywna dostawa sprężonego tlenu medycznego w wiązkach butlowych i butlach wraz
z dzierżawą i transportem.
A. Dostawa wiązek butlowych ze sprężonym tlenem medycznym (wiązka – 12 butli
o pojemności 50 l połączonych w 3 rzędach po 4 butle) – 10 sz. x 12 miesięcy = 120 wiązek rocznie
B. Dzierżawa wiązek butlowych – 8 szt. x 365 dni = 2 920 wiązko/dni
C. Transport wiązek butlowych – 10 szt. x 12 miesięcy = 120 szt. rocznie
D. Dostawa tlenu medycznego w butlach 6,4 m3 x 24 sztuki = 153,60 m3 rocznie
E. Dzierżawa butli – 12 szt. x 365 dni = 4 380 butlo/dni
F. Transport butli – 24 szt. rocznie
Zamawiający nie dopuszcza składania ofert częściowych.
Wspólny Słownik Zamówień: 24111900-4 – Tlen
II. Przygotowanie oferty
Prosimy o wypełnienie załączonego Formularza Ofertowego.
Ofertę należy złożyć w formie pisemnej ( osobiście, pocztą, lub faxem na nr 32 34-63-652 lub 32 24-14-733 ) w siedzibie Zamawiającego, w Sekretariacie, do dnia 17.07.2014r. do godz. 10.00
III. Kontakt z wykonawcą
Osoby upoważnione do kontaktu z Wykonawcami:
Elżbieta Gorgol – kierownik Działu Zamówień Publicznych i Zaopatrzenia
tel./fax ( 32) 34 63 652 e-mail szpital_spec_dzp@poczta.onet.pl
Adam Kijek – kierownik Sekcji Technicznej tel. (32) 34 63 651 lub 509 077 989
FORMULARZ OFERTY
na dostawy o wartości netto poniżej 30 000 €.
I. Nazwa i adres ZAMAWIAJĄCEGO:
Szpital Specjalistyczny w Chorzowie
ul. Zjednoczenia 10
41-500 Chorzów
tel /fax 32 34 63 652
szpital_spec_dzp@poczta.onet.pl
www.szpitalspecjalistycznywchorzowie.pl
II. Nazwa przedmiotu zamówienia:
Sukcesywna dostawa sprężonego tlenu medycznego w wiązkach butlowych i butlach wraz
z dzierżawą i transportem.
A. Dostawa wiązek butlowych ze sprężonym tlenem medycznym (wiązka – 12 butli
o pojemności 50 l połączonych w 3 rzędach po 4 butle) – 10 sz. x 12 miesięcy = 120 wiązek rocznie
B. Dzierżawa wiązek butlowych – 8 szt. x 365 dni = 2 920 wiązko/dni
C. Transport wiązek butlowych – 10 szt. x 12 miesięcy = 120 szt. rocznie
D. Dostawa tlenu medycznego w butlach 6,4 m3 x 24 sztuki = 153,60 m3 rocznie
E. Dzierżawa butli – 12 szt. x 365 dni = 4 380 butlo/dni
F. Transport butli – 24 szt. rocznie
III. Tryb postępowania: Zapytanie ofertowe.
IV. Nazwa i adres WYKONAWCY
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………
tel …………………………………………………………………
fax …………………………………………………………………
Regon ……………………………………………………………
NIP ………………………………………………………………..
KRS ………………………………………………………………
Adres poczty elektronicznej ……………………..
……………………. (pieczęć Wykonawcy)
1. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia, przez okres 12 miesięcy, licząc od dnia zawarcia umowy za ceny netto i brutto jak poniżej:
A. cena 1 wiązki butlowej sprężonego tlenu medycznego (wiązka – 12 butli o pojemności 50 l połączonych w 3 rzędach po 4 butle)
…………………….. zł netto x 10 sztuk x 12 miesięcy = ………………… zł netto + …………….. zł VAT (……..%) = …………..…….….zł brutto
B. cena dzierżawy 1 wiązki butlowej/dzień
…………………. zł netto x 8 sztuk x 365 dni = ………………… zł netto + …………….. zł VAT (……..%) = …………..……….….zł brutto
C. cena transportu 1 wiązki butlowej
…………………. zł netto x 10 sztuk x 12 miesięcy = ………………… zł netto + …………….. zł VAT (……..%) = …………..…….zł brutto
D. cena 1 m³ tlenu medycznego w butlach
……………………….zł netto x 153,60 m³ = ………………………………zł netto + ………………………zł VAT (……. %) = ………………………………..zł brutto
E. cena dzierżawy 1 butli /dzień
……………………….zł netto x 12 sztuk butli x 365 dni = ………………………….. zł netto + ……………………zł VAT(……. % ) = …………………………………….zł brutto
F. cena transportu 1 butli
…………………………zł netto x 24 sztuki = ………………………………..zł netto +…………………………. zł VAT (……. %) = ……………………………..zł brutto
Cena łączna oferty (A+B+C+D+E+F)
Wartość ……………………………. zł netto + ……………. zł (……………..% )VAT = ………………………….. zł brutto
Słownie……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… zł brutto
2. Deklaruję ponadto:
- termin wykonania zamówienia: 12 miesięcy od zawarcia umowy.
- warunki płatności ..…………………………………………
- okres gwarancji ……………………………………………
- inne ……………………………………………………………………………
3. Zobowiązujemy się dostarczać tlen do tlenowni znajdującej się na terenie Szpitala
Specjalistycznego w Chorzowie przy ul. Zjednoczenia 10, w terminie ………………..dni
(max 3 dni) roboczych licząc od dnia zamówienia danej dostawy częściowej,
a w sytuacjach nagłych w terminie 24 godzin.
Dostarczany tlen medyczny posiada min. 12 miesięczny okres ważności.
Oświadczam, że:
– zapoznaliśmy się z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnoszę do niego zastrzeżeń.
– zapoznaliśmy się z projektem umowy i nie wnosimy do niego uwag
– jakość gazu odpowiada wymogom polskiej normy oraz posiada świadectwo wpisu
do Rejestru Środków Farmaceutycznych i Materiałów Medycznych wydane przez
Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej o nr …………………………………………
– spełniamy warunki udziału w postępowaniu oraz załączamy oświadczenie
potwierdzające spełnianie tych warunków
– postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane poprzez podpisanie wzoru umowy,
który wypełniony w wymaganych miejscach załączamy do oferty,
– związani jesteśmy ofertą do dnia 15.08.2014r.
– w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy w miejscu
i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
4. Ofertę składam na kolejno ponumerowanych stronach.
5. Załącznikami do niniejszego formularza stanowiącymi integralną część oferty są:
- oświadczenie, załącznik nr 1
- projekt umowy, załącznik nr 2
- ……………………………
- …………………………….
- ……………………………..
- inne ………………………..
…………………………..dn. ……………………….
……………………………………………………..
podpisy i pieczęcie osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy
Załącznik nr 1
OŚWIADCZENIE
Składając ofertę w trybie uproszczonym (pozaustawowym) na:
Sukcesywną dostawę sprężonego tlenu medycznego w wiązkach butlowych i butlach wraz z dzierżawą i transportem na okres 12 miesięcy.
oświadczamy, że spełniamy warunki dotyczące:
- posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;
- posiadania wiedzy i doświadczenia;
- dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;
- sytuacji ekonomicznej i finansowej
dnia
podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
Załącznik nr 2
U M O W A NR …………../2014/ZP (PROJEKT)
zawarta w dniu …………………………….. pomiędzy
Szpitalem Specjalistycznym w Chorzowie
ul. Zjednoczenia 10, 41-500 Chorzów
NIP 627-23-23-217, REGON 271503395, KRS 0000050560,
reprezentowanym przez:
Dyrektor Szpitala – Krzysztof Hornik,
zwanym w umowie Zamawiającym
a :
……………………………………………………………………………………………..
z siedzibą w ……………………………….
NIP …………………………. Regon ………………………….. KRS …………………………..
reprezentowanym przez:
1. …………………………………………………………………………………………………………………….*
zwanym w umowie Wykonawcą.
Strony umowy oświadczają, że niniejsza umowa zostaje zawarta w wyniku wyboru oferty Wykonawcy w trakcie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na Sukcesywną dostawę sprężonego tlenu medycznego w wiązkach butlowych i butlach wraz z transportem i dzierżawą, prowadzonego w trybie pozaustawowym, zgodnie z art. 4 pkt 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.). – zapytanie ofertowe.
Znak sprawy 4-8/TL/3/14.
§ 1. PRZEDMIOT UMOWY
1. Wykonawca zobowiązuje się do sukcesywnych dostaw sprężonego tlenu medycznego w wiązkach butlowych i butlach wraz z transportem i dzierżawą, zwanego dalej przedmiotem umowy, zgodnie
z ofertą złożoną do zapytania ofertowego. Formularz oferty stanowi załącznik nr 1 do niniejszej Umowy.
2. Dostawy tlenu realizowane będą transportem Wykonawcy do tlenowni znajdującej się na terenie Szpitala Specjalistycznego w Chorzowie przy ul. Zjednoczenia 10.
3. Wykonawca zobowiązany jest do dostarczenia przy pierwszej dostawie kart charakterystyk zgodnych z ustawą z dnia 25 lutego 2011r. o substancjach chemicznych i ich mieszaninach
(D.U. z 2011 r. nr 63, poz.322 z późn. zm.).
§ 2. TERMINY
Niniejsza umowa zostaje zawarta na czas określony -12 miesięcy i obowiązuje od dnia zawarcia umowy do dnia ……..
§ 3. WYNAGRODZENIE
1. Strony ustalają , że za realizację przedmiotu umowy Zamawiający zapłaci wynagrodzenie ustalone na postawie cen wyszczególnionych w formularzu ofertowym, przedstawionym przez Wykonawcę, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy :
A. cena 1 wiązki butlowej sprężonego tlenu medycznego (wiązka – 12 butli o pojemności 50 l połączonych w 3 rzędach po 4 butle)
…………………….. zł netto x 10 sztuk x 12 miesięcy = ………………… zł netto + …………….. zł VAT (……..%) = …………..…….….zł brutto
B. cena dzierżawy 1 wiązki butlowej/dzień
…………………. zł netto x 8 sztuk x 365 dni = ………………… zł netto + …………….. zł VAT (……..%) = …………..……….….zł brutto
C. cena transportu 1 wiązki butlowej
…………………. zł netto x 10 sztuk x 12 miesięcy = ………………… zł netto + …………….. zł VAT (……..%) = …………..…….zł brutto
D. cena 1 m³ tlenu medycznego w butlach
……………………….zł netto x 153,60 m³ = ………………………………zł netto + ………………………zł VAT (……. %) = ………………………………..zł brutto
E. cena dzierżawy 1 butli /dzień
……………………….zł netto x 12 sztuk butli x 365 dni = ………………………….. zł netto + ……………………zł VAT(……. % ) = …………………………………….zł brutto
F. cena transportu 1 butli
…………………………zł netto x 24 sztuki = ………………………………..zł netto +…………………………. zł VAT (……. %) = ……………………………..zł brutto
Cena łączna umowy (A+B+C+D+E+F)
………………………….. zł netto + ……………….. zł VAT ( ………% ) = ………………………………….. zł brutto
słownie brutto ………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Podane w formularzu ceny jednostkowe netto i brutto nie ulegną zmianie przez cały okres trwania umowy.
3.Zamawiający zastrzega, że Zamawiający nie ma obowiązku złożenia zamówień do pełnej wartości kwoty ustalonej umową.
4. Rozliczenia będą przeprowadzane zgodnie z § 5 niniejszej umowy.
§ 4. SPOSÓB REALIZACJI
1.Dostawy częściowe uzależnione będą od bieżących zapotrzebowań i realizowane będą sukcesywnie w oparciu o telefoniczne zapotrzebowanie ilościowe wraz z podaniem wymaganego terminu realizacji.
2. Osobą uprawnioną do złożenia zapotrzebowania telefonicznego ze strony Zamawiającego jest Pan Sebastian Surgucki, tel. 032 34 63 689, 795 604 973.
3. Dostawa zamówionego towaru następować będzie w terminie max … dni roboczych od momentu zgłoszenia zapotrzebowania, a w sytuacjach nagłych w terminie max 24 godzin od momentu zgłoszenia zapotrzebowania.
4. Dostawa tlenu następuje samochodem dostosowanym do wyładunku.
5. Dostawca zobowiązany jest do rozładunku z samochodu dostarczonych wiązek i butli z tlenem oraz załadunku pustych.
6. Zamawiający może reklamować jakość dostarczonego gazu i żądać jego wymiany na wolny od wad w ciągu 2 dni po jego odbiorze i tylko przy co najmniej 80% napełnieniu wiązki/butli.
7. W obrocie gazami występować będą tylko wiązki/butle Wykonawcy ocechowane zastrzeżonym znakiem firmowym wybitym na głowicy butli.
8. Wiązki/butle jako zbiorniki ciśnieniowe wymagają zapewnienia odpowiednich warunków bezpieczeństwa.
Wykonawca prowadzi nadzór nad właściwym stanem technicznym wiązek/butli przyjmowanych do napełnienia i przestrzeganiem odpowiedniego obchodzenia się z nimi oraz prowadzi ich badania okresowe, konserwację i odpowietrzanie.
9.Z uwagi na wysokie ciśnienie i duże niebezpieczeństwo dla otoczenia Zamawiający zobowiązuje się
– użytkować wiązki/butle zgodnie z ich przeznaczeniem i cechami zewnętrznymi,
– zachowywać znaki zewnętrzne wiązki/butli,
– pozostawiać wymaganą wysokość poduszki gazowej wiązki/butli.
10. Zamawiający oświadcza, że jest świadom, iż w obrocie wiązkami/butlami gazowymi występuje niebezpieczeństwo związane z używaniem, przechowywaniem i transportem gazów.
11. Do wykonania postanowień niniejszej umowy w zakresie dotyczącym realizacji i kontroli dostaw Zamawiający upoważnia Pana Sebastiana Surguckiego, tel. 032 34 63 689, 795 604 973.
12. Nadzór nad realizacją przedmiotu umowy ze strony Wykonawcy sprawować będzie
…………………………………… * tel. ……………………………………………… *
13. Strony zobowiązują się do informowania o wszelkich zmianach mających wpływ na sporządzanie dokumentacji sprzedaży.
§ 5. ROZLICZENIA
1. Należność za faktyczną ilość dostarczonego tlenu medycznego i transportów regulowana będzie na podstawie potwierdzonych dowodów dostawy, raz w miesiącu w oparciu o przedstawioną fakturę VAT, przelewem na konto Wykonawcy w terminie …. dni, licząc od dnia otrzymania faktury VAT.
2. Należność za dzierżawę rzeczywistej ilości butli płatna będzie po zakończeniu miesiąca rozrachunkowego przelewem na konto Wykonawcy w terminie … dni licząc od dnia otrzymania faktury VAT.
3. Zamawiający oświadcza, że jest płatnikiem podatku VAT i upoważnia Wykonawcę do wystawienia faktury bez podpisu odbiorcy. Wykonawca oświadcza, że jest płatnikiem podatku VAT.
§ 6 . OKRES WAŻNOŚCI
Wykonawca oświadcza, że dostarczany tlen medyczny posiada min. 12 miesięczny okres ważności.
§ 7. KARY UMOWNE I ODSTĄPIENIE OD UMOWY
1. Strony zastrzegają sobie prawo do naliczania kar umownych w następujących wypadkach
i wysokościach :
Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną :
1.1 Za niezrealizowanie w terminie określonym w § 4 pkt. 3, dostawy częściowej ustala się karę umowną w wysokości 0,5 % wartości brutto danej partii dostawy licząc za każdy dzień zwłoki do dnia zrealizowania dostawy lub wypowiedzenia umowy przez Zamawiającego na podstawie § 7 pkt 1.2.
Kwota odpowiadająca wysokości naliczonych kar umownych może zostać potrącona
z zobowiązań Zamawiającego wobec Wykonawcy.
1.2 W przypadku nie zrealizowania dostawy częściowej w terminie do 5 dni roboczych, licząc od dnia otrzymania zamówienia, Zamawiający może wypowiedzieć umowę ze skutkiem natychmiastowym, obciążając Wykonawcę karą umowną w wysokości 20% wartości brutto umowy pozostałej do realizacji oraz kosztami poniesionymi z powodu niewykonania postanowień umowy przez Wykonawcę .
1.3 W przypadku odstąpienia od umowy przez Wykonawcę z przyczyn niezależnych od Zamawiającego, Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 20 % wartości brutto umowy pozostałej do realizacji oraz kwotę kosztów dodatkowych, poniesionych przez Zamawiającego z powodu odstąpienia od umowy przez Dostawcę.
Zamawiający zapłaci Wykonawcy karę umowną :
1.4 Za zwłokę w zapłacie faktury Zamawiający zapłaci odsetki ustawowe po otrzymaniu noty odsetkowej.
1.5 W przypadku odstąpienia od umowy przez Zamawiającego z przyczyn niezależnych od Wykonawcy, Zamawiający zapłaci Wykonawcy karę umowną w wysokości 20 % wartości brutto umowy pozostałej do realizacji.
2. Strony zastrzegają sobie prawo dochodzenia odszkodowania uzupełniającego do wysokości rzeczywiście poniesionej szkody na zasadach określonych w Kodeksie cywilnym.
3. W razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży
w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy,
Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie jednego miesiąca od powzięcia wiadomości
o powyższych okolicznościach. W tym wypadku Wykonawca może żądać wyłącznie wynagrodzenia należnego z tytułu wykonania części umowy.
4. W przypadku, o którym mowa w punkcie 3 postanowienia o karze umownej (§ 7 pkt. 1.5) nie mają zastosowania, Wykonawca nie może żądać odszkodowania.
5. Rozwiązanie umowy za zgodą obu stron może nastąpić w dowolnym czasie trwania umowy przy zachowaniu 1-miesięcznego okresu wypowiedzenia.
§ 8. SPORY
1. Spory, mogące wyniknąć przy wykonywaniu niniejszej umowy, strony zobowiązują się rozstrzygać polubownie.
W razie braku możliwości polubownego załatwienia sporów, będą one rozstrzygane przez sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego.
2. W przypadku podjęcia rokowań w celu wyjaśnienia kwestii spornych lub zawarcia ugody strona kierująca rozstrzygnięcie sporu na drogę sądową zobowiązuje się do pisemnego powiadomienia drugiej strony wraz z dokładnym określeniem warunków, od których spełnienia uzależnia odstąpienie od wniesienia pozwu.
§ 9. POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego.
2. Wszelkie zmiany w umowie wymagają wprowadzenia obustronnie podpisanego aneksu pod rygorem nieważności
3. Umowę niniejszą sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym egzemplarzu dla każdej ze stron.
Integralną część umowy stanowi załącznik nr 1 – Formularz ofertowy
……………………… ……………………….
ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA
……………………… *
AKCEPTUJĘ
* proszę uzupełnić