Dostawa monitorów monochromatycznych.Nr spr. 4-8/458/11/18

Znak sprawy: 4-8/458/11/18

Proszę o złożenie oferty cenowej na

Dostawę monitorów medycznych monochromatycznych RadiForce GX240, 2MPix, zintegrowany IFS – szt. 2.

Kontakt i dodatkowe informacje:

Halina Stankowiak – tel. 32 34-63-603

Elżbieta Gorgol – tel. 32 34-63-652

Oferty proszę przesłać na adres:

szpital_spec_dzp@poczta.onet.pl

tel./fax 32 34-63-652

Oferty należy składać do dnia 4.12.2018r. do godz. 10.00.

Znak sprawy: 4-8/458/11/18                                                                                                             Chorzów, 28.11.2018 r.

FORMULARZ OFERTOWY

na dostawy o wartości netto poniżej 30 000 €

zgodnie z art. 4 ust. 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych
( tekst jednolity Dz. U. z 2018 r., poz. 1986, z późn. zm.) ustawy nie stosuje się

I. Nazwa i adres Zamawiającego:

Szpital Specjalistyczny w Chorzowie

ul. Zjednoczenia 10

41-500 Chorzów

II. Nazwa przedmiotu zamówienia: Dostawa monitorów medycznych monochromatycznych RadiForce GX240, 2MPix, zintegrowany IFS – szt. 2.

III. Tryb postępowania: pozaustawowe, zgodnie z art. 4 pkt 8 ustawy Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 1986 z późn. zm.) – zapytanie ofertowe.

IV. Nazwa i adres WYKONAWCY1

Nazwa       …………………………………………………………….

Siedziba   ………………………………………………………………

……………………………………………………………………………….

Tel. ………………………………………………………….………….

Fax ……………………………………………………….……………                                     (pieczęć Wykonawcy)

e-mail …………………………………………………                            

NIP ……………………………………………………………………..

Regon ……………………………………………,

KRS   …………………………………………………………….                                                                                                                                              

1.Oferujemy Dostawę monitorów medycznych monochromatycznych RadiForce GX240, 2MPix, zintegrowany IFS – szt. 2.

Cena 1 monitora ………………………… zł netto + ………….. zł (….% )VAT = …………………….. zł brutto

Słownie……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………… zł brutto

Wartość 2 monitorów ……………………………. zł netto + ……………. zł (….% )VAT = ………………………….. zł brutto

Słownie……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………… zł brutto

2. Deklarujemy ponadto:

  1. termin realizacji zamówienia: ……………………………………………………...
  2. warunki płatności : ………………… ( min. 30 ) dni licząc od dnia otrzymania faktury VAT,
  4. ………………………………………………………….,

3. Oświadczamy, że:

  • zapoznaliśmy się z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnosimy do niego zastrzeżeń,
  • w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do realizacji zgodnie z przedstawioną ofertą.

…………………………..dn. ……………………….                                 ……………………………………………………..

podpisy i pieczęcie osób upoważnionych

do reprezentowania Wykonawcy